14-01-2016, 03:06 | Автор: sercel | Категория: Другое

 

Психиатрическая история болезни

автор: psystatus | 2 января 2009 | Просмотров: 2769

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназначен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе, лечебно-профилактических м роприятиях, проведенных больном за время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История болезни — не только медицински и, но также — научный и юридический документ.

Основу психиатрической истории болезни составляют данные субъективного и объективного анамнезов, психический статус и дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. Нередко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведениями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также от лиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическая история болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано с особенностью исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней.

Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отражающих психический статус больного и его анамнез, зависит от условий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре), а также от личных качеств врача, в первую очередь его способн сти воспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические факты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспрос постоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — снижение его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтому каждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи сведений, получаемых им от больного и близких ему лиц.

В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродолжителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его психического статуса, на основании которого принимаются практические решения — лучше записать все или почти все полученные о больном сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стационара, где составляется развернутая история болезни и где необходимо собрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состоянии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном исследовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходу беседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анамнеза, на основе которого позже составляется подробное описание картины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, определяющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обычно используется при сборе субъективных анамнестических сведений.

На основании полученных о больном фактов (субъективный и объективный анамнезы, описание психического статуса, результаты лабораторно-инструментального исследования и др.) составляется история болезни.

В паспортной части психиатрической истории болезни в егда следует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших родственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.

При написании психиатрической части истории болезни — анамнез и психического статуса — нельзя пользоваться психиатрической терминологией, которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкл дывают в используемые ими термины свое особое содержание, а это приводит к тому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Описательный метод делает историю болезни объективным документом, ценность которого не утрачивается со временем. В тех случаях, когда врач совершает диагностические ошибки при первоначальном анализе заболевания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное расстройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем анализе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяет создать индивидуальную картину заболевания. При написании истории болезни желательно использовать простые выражения, избегать слов, заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений.

В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точно характеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однако злоупотреблять этим также не следует.

Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу которой кладетс развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью больного в их хронологической последовательности, то для описания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он определяется особенностями психического состояния больного. В психическом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описание психического статуса с тех расстройств, которые являются в картине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике больного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по группам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропуст ть отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с большей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная на детали картина болезни. Второй способ написания психического статуса удобнее для опытного психиатра. Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельствуют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это касается, например, состояния ясности сознания, памяти, инте лекта и т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основывается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлюцинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной

"бреда не высказывает, галлюцинации отрицает", он тем самым помимо желания придает своему исследованию большую убедительность и этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно, внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые ольные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение -

"идей о постороннем воздействии как будто нет".

При написании истории болезни психиатры нередко используют слова, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризмами. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество написанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некотор е из таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.

"Адекватный, неадекватный" применяется для характеристики эффективности, ответов или поведения больного: "аффективно адекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватно ситуации" и т.д.

"Дистанция" применяется обычно для характеристики по едения больного во время беседы с врачом: "держится без чувства дистанции".

"Контактирует, контактный, контакт" применяются с целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими больными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со словами "формально" и "по существу" (см. ниже); "контакт формальный, контакти ует охотно с больными, по существу неконтактен".



Просмотров: 0  |  Комментариев: (0)  | 
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.